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Twitter (2019-11-22)
「担当医が「1000mL ですか」と尋ね、放射線科医師は「1000mL です」と回答した」
「 担当医はメイロン静注 8.4%バッグ(250mL)(濃度誤り)が4バッグ(合計 1000mL)(過量)必要であると誤解し、処方した」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
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「担当医は、処方する際に造影剤腎症予防の輸液セットメニューからのオーダー方法を知らず、薬剤名を直接入力し「メイロ」と 3 文字検索したところ、候補薬剤として示されたバッグ製剤は 250mL のものしかなかった」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医が「1000mL ですか」と尋ね、放射線科医師は「1000mL です」と回答した」
「 担当医はメイロン静注 8.4%バッグ(250mL)(濃度誤り)が4バッグ(合計 1000mL)(過量)必要であると誤解し、処方した」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
「メイロンは商品名である。一般名とは薬の主成分のことである。医薬品には先発品と後発品があるが、後発品を製造販売する際には、一般的名称を商品名とすることになっている」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|病院からのお知らせ|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:45:46
「1.26%の炭酸水素ナトリウムは 1 社からしか販売されていない。先発品である 8.4%メイロン 250mL については、代替となる後発品が存在しない」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|2019年(一覧)|病院からのお知らせ|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:45:47
再発防止策。

「院内の造影剤腎症予防対策のマニュアルを改訂し、「メイロン静注8.4%バッグは高濃度製剤であり、アシドーシスの是正等に用いるものであり、誤って使用してはいけない」との文言を追加」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:47:10
再発防止策。

「患者さんからの症状の訴えに対し、何らかの判断や対応を行ってもその症状が改善しない場合には、判断の誤りがないか気づくことができるように、職員を教育する」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:47:10
RT @3210ponta:
医療者関係者の人は、ニュースではなくこちらを読んで下さい。すごくすごく何が起こったのかがわかりました。

京大病院のメイロン誤投与
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/pdf/20191119_01.pdf
[t] 2019-11-22 08:48:56
RT @bottikurihu:
というわけで、軽く噛み砕いで説明する。

この事故は「全員がマニュアル通りに行動した結果起こった、でもマニュアルも間違っていない」という、本当に造物主の悪意すら感じる事案だ。 https://twitter.com/3210ponta/status/1196756390208892929
[t] 2019-11-22 08:48:59
RT @bottikurihu:
1、大前提として腎機能障害をもった患者に造影剤を投与する場合、腎臓を保護する為に血管に炭酸水素ナトリウム(重曹)を前後6時間で投与する。これを行わずに造影剤を投与するのは危険。

2、放射線科の医師が検査した結果、患者は腎機能障害があり、上記1の処置が必要と分かった。
[t] 2019-11-22 08:49:23
RT @bottikurihu:
3、本来ならば前後6時間かけて生理食塩水を投与するのが望ましかったが、時間がない場合、別方法として重曹を投与する方法があった。放射線科の医師は「マニュアル通り」両方の方法について担当医に口頭で連絡した。

4、担当医は時間がなかったために重曹を使う方法を選んだ。
[t] 2019-11-22 08:49:24
RT @bottikurihu:
5、ところがこの病院では重曹を使う方法は未経験だった。担当医は自分の知識から重曹が「メイロン」という商品だと考え、放射線科医に「重曹はメイロンの事か」と尋ねた。

6、放射線科医は「普段自分は発注しないから分からないが、重曹がメイロンと表示されていればメイロンです」と伝えた
[t] 2019-11-22 08:49:27
RT @bottikurihu:
7、実はこの時、一つ目のセーフティがあった。造影剤腎症予防セットメニューという項目からオーダーすれば、メイロンではなく正しい薬剤の発注がかけられた。

8、しかし担当医はその発注方法を知らず、その場で直接メイロンという薬剤を検索し、成分をチェック。重曹である事を確認し、発注してしまう
[t] 2019-11-22 08:49:44
RT @bottikurihu:
9、量に関しても担当医と放射線科医でそれぞれ「1000mlで良いんだよね」と確認したが、これも過量だった。

10、このメイロンは、間違いなく重曹である。だが、濃度は、使うはずだった水酸化ナトリウムの約6倍以上のものだった。
[t] 2019-11-22 08:49:49
RT @bottikurihu:
補足

何でこんな間違いが起こったか。
実は医薬品としての重曹の先発品がこのメイロン(濃度8.4%)で、造影剤腎症に使う水酸化ナトリウム(濃度1.26%)は後発品。後発品は一社しか扱っておらず、メイロンという名前でもない為、検索に引っかからなかった。
[t] 2019-11-22 08:49:54
RT @bottikurihu:
11、担当医は「マニュアル通り」重曹(メイロン)の全量投与を指示。担当看護師は「普段は生理食塩水を6時間かけて投与するのに良いのですか」と確認したが、担当医は全量投与するよう重ねて指示した。

12、検査前に1時間投与した後、CT検査。検査後、体調の異変を患者が訴える
[t] 2019-11-22 08:49:56
RT @bottikurihu:
13、担当医は手術中だった為、病棟医が対応。カルテを確認した所、造影剤によるアレルギーが疑われた為経過観察指示。もし本当に造影剤によるアレルギーだった場合、重曹の点滴を中止する方が危ない為、メイロンの投与は中止されなかった。
[t] 2019-11-22 08:49:59
RT @bottikurihu:
14、患者は「先生を呼んでくれ」と訴えたが、経過観察を指示されていた看護師は「マニュアル通り」患者を落ち着かせようと話しかけただけだった。

15、患者が心停止。すぐに救急医が駆け付け、救命措置が開始された。
[t] 2019-11-22 08:50:01
RT @bottikurihu:
16、心臓マッサージにより30分後心臓は動き出す。しかし、マッサージ中に肺が傷つき出血、気胸が確認される。

17、この患者は抗血液凝固剤を飲んでいた為、その中和剤を投与しないと肺からの出血を抑えられなかった。しかし、緊急時の為それを見落とし、中和剤が投与された時には既に手遅れだった。
[t] 2019-11-22 08:50:05
RT @bottikurihu:
以上が大まかな経過。

ひとつ、何処かひとつでもセーフティが働けば、この患者が命を落とす事はなかった。
[t] 2019-11-22 08:50:06
RT @bottikurihu:
訂正。
なんか水酸化ナトリウムとか書いてるとこは全部炭酸水素ナトリウムです。
理科の成績悪かったことがバレてまう
[t] 2019-11-22 08:50:10
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