nilog: 「造影検査後は、本来であれば１時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」（上記）と誤っていたことから、造影検査後３時間にわたりメイロン投与が続行された」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について (2019-11-22)

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「造影検査後は、本来であれば１時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」（上記）と誤っていたことから、造影検査後３時間にわたりメイロン投与が続行された」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:23

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「看護師は、造影剤によるアレルギーではないかと考え、病棟当番医に電話で相談した（担当医は手術中であった）。病棟当番医は、この患者さんには過去にも同様の症状があったことを電子カルテの記録で把握し、注意深く観察するよう指示した（メイロン投与中であるという情報は伝わっていなかった）」 [t] 2019-11-22 08:39:03
「造影検査後は、本来であれば１時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」（上記）と誤っていたことから、造影検査後３時間にわたりメイロン投与が続行された」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:44:23
「患者さんは「おかしいので医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師は「様子観察の指示がでていて、先生も知っています」と説明した」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について｜2019年（一覧）｜病院からのお知らせ｜京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:44:23
「心電図モニタの警報が鳴り、看護師は患者さんが病棟内のトイレで倒れているところを発見した。看護師は、診療科医師と救急科医師をコールし、駆けつけた医師が心停止と判断、蘇生のための心臓マッサージ等、一連の救命措置を開始した」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について [t] 2019-11-22 08:44:23
知っていないと理解できないマニュアルなのでは。「腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったものの、その内容が十分に定着できていなかった」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について｜京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医は、重曹とはメイロンのことであると考え、「メイロンでいいのですか」と放射線科医師に尋ねた」「放射線科医師は、「自分がオーダーすることがないので電子カルテ上でどのように表示されるのかは分からないが、重曹がメイロンという名前であれば、メイロンでよいです」と返答した」 [t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医は、処方する際に造影剤腎症予防の輸液セットメニューからのオーダー方法を知らず、薬剤名を直接入力し「メイロ」と 3 文字検索したところ、候補薬剤として示されたバッグ製剤は 250mL のものしかなかった」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医が「1000mL ですか」と尋ね、放射線科医師は「1000mL です」と回答した」「担当医はメイロン静注 8.4%バッグ（250mL）（濃度誤り）が４バッグ（合計 1000ｍL）（過量）必要であると誤解し、処方した」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:44:24
「メイロンは商品名である。一般名とは薬の主成分のことである。医薬品には先発品と後発品があるが、後発品を製造販売する際には、一般的名称を商品名とすることになっている」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について｜病院からのお知らせ｜京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:45:46
「1.26%の炭酸水素ナトリウムは 1 社からしか販売されていない。先発品である 8.4％メイロン 250mL については、代替となる後発品が存在しない」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について｜2019年（一覧）｜病院からのお知らせ｜京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:45:47
再発防止策。「院内の造影剤腎症予防対策のマニュアルを改訂し、「メイロン静注8.4%バッグは高濃度製剤であり、アシドーシスの是正等に用いるものであり、誤って使用してはいけない」との文言を追加」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:47:10
再発防止策。「患者さんからの症状の訴えに対し、何らかの判断や対応を行ってもその症状が改善しない場合には、判断の誤りがないか気づくことができるように、職員を教育する」炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について｜京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html [t] 2019-11-22 08:47:10
RT @3210ponta: 医療者関係者の人は、ニュースではなくこちらを読んで下さい。すごくすごく何が起こったのかがわかりました。京大病院のメイロン誤投与 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/pdf/20191119_01.pdf [t] 2019-11-22 08:48:56
RT @bottikurihu: というわけで、軽く噛み砕いで説明する。この事故は「全員がマニュアル通りに行動した結果起こった、でもマニュアルも間違っていない」という、本当に造物主の悪意すら感じる事案だ。 https://twitter.com/3210ponta/status/1196756390208892929 [t] 2019-11-22 08:48:59
RT @bottikurihu: １、大前提として腎機能障害をもった患者に造影剤を投与する場合、腎臓を保護する為に血管に炭酸水素ナトリウム（重曹）を前後6時間で投与する。これを行わずに造影剤を投与するのは危険。２、放射線科の医師が検査した結果、患者は腎機能障害があり、上記1の処置が必要と分かった。 [t] 2019-11-22 08:49:23
RT @bottikurihu: ３、本来ならば前後6時間かけて生理食塩水を投与するのが望ましかったが、時間がない場合、別方法として重曹を投与する方法があった。放射線科の医師は「マニュアル通り」両方の方法について担当医に口頭で連絡した。 4、担当医は時間がなかったために重曹を使う方法を選んだ。 [t] 2019-11-22 08:49:24
RT @bottikurihu: 5、ところがこの病院では重曹を使う方法は未経験だった。担当医は自分の知識から重曹が「メイロン」という商品だと考え、放射線科医に「重曹はメイロンの事か」と尋ねた。 6、放射線科医は「普段自分は発注しないから分からないが、重曹がメイロンと表示されていればメイロンです」と伝えた [t] 2019-11-22 08:49:27
RT @bottikurihu: 7、実はこの時、一つ目のセーフティがあった。造影剤腎症予防セットメニューという項目からオーダーすれば、メイロンではなく正しい薬剤の発注がかけられた。 8、しかし担当医はその発注方法を知らず、その場で直接メイロンという薬剤を検索し、成分をチェック。重曹である事を確認し、発注してしまう [t] 2019-11-22 08:49:44
RT @bottikurihu: 9、量に関しても担当医と放射線科医でそれぞれ「1000mlで良いんだよね」と確認したが、これも過量だった。 10、このメイロンは、間違いなく重曹である。だが、濃度は、使うはずだった水酸化ナトリウムの約6倍以上のものだった。 [t] 2019-11-22 08:49:49
RT @bottikurihu: 補足何でこんな間違いが起こったか。実は医薬品としての重曹の先発品がこのメイロン（濃度8.4%）で、造影剤腎症に使う水酸化ナトリウム（濃度1.26%）は後発品。後発品は一社しか扱っておらず、メイロンという名前でもない為、検索に引っかからなかった。 [t] 2019-11-22 08:49:54

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