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nilog:

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Twitter (2019-11-22)
RT @YahooNewsTopics:
【三菱電機 子会社でも過労自殺】
https://yahoo.jp/Qu2Gxn

大手電機メーカー、三菱電機の子会社の男性社員が2017年末に過労自殺し、今年10月に労災認定された。三菱電機では14~17年に男性社員5人が長時間労働が原因で労災認定され、うち2人が過労自殺だった。
[t] 2019-11-22 08:18:08
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RT @le10nov17:
セルを結合しない者は年収が1200~1300万で頭打ちになるよ。年収3000万以上の人はみんなセルを結合しとる。
[t] 2019-11-22 08:18:00
RT @YahooNewsTopics:
【三菱電機 子会社でも過労自殺】
https://yahoo.jp/Qu2Gxn

大手電機メーカー、三菱電機の子会社の男性社員が2017年末に過労自殺し、今年10月に労災認定された。三菱電機では14~17年に男性社員5人が長時間労働が原因で労災認定され、うち2人が過労自殺だった。
[t] 2019-11-22 08:18:08
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[t] 2019-11-22 08:30:54
「京大病院に入院していた腎機能障害をもつ心不全の成人男性の患者に対し、造影剤を用いた CT 検査による腎機能への副作用を軽減させるため、注射薬である炭酸水素ナトリウムを処方した」

薬剤を6倍超の濃度で誤投与、腎機能障害の心不全成人患者死亡-京大病院 - QLifePro http://www.qlifepro.com/news/20191120/kyoto-university-hospital-medical-accident.html
[t] 2019-11-22 08:35:34
「その際、本来投与すべき薬剤の6.7倍の濃度の同一成分製剤(商品名:メイロン)を誤って処方し、これを投与した結果、心停止をきたした」

薬剤を6倍超の濃度で誤投与、腎機能障害の心不全成人患者死亡-京大病院 - QLifePro 医療ニュース http://www.qlifepro.com/news/20191120/kyoto-university-hospital-medical-accident.html
[t] 2019-11-22 08:35:34
「蘇生処置により心拍は再開したが、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が原因と思われる肺からの出血をきたし、その後も出血傾向が止まらず、患者はその6日後に死亡した」

薬剤を6倍超の濃度で誤投与、腎機能障害の心不全成人患者死亡-京大病院 - QLifePro 医療ニュース http://www.qlifepro.com/news/20191120/kyoto-university-hospital-medical-accident.html
[t] 2019-11-22 08:35:34
「患者は炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みを訴え、その後も、血管痛、顔面の火照り、首のしびれ、首がつる、手足がつるといった症状や、「医師を呼んでほしい」などの訴えが何度もあった」

薬剤を6倍超の濃度で誤投与、腎機能障害の心不全成人患者死亡 http://www.qlifepro.com/news/20191120/kyoto-university-hospital-medical-accident.html
[t] 2019-11-22 08:35:35
「看護師から患者の訴えについて医師には報告があったが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気をとられて、誤った濃度の炭酸水素ナトリウムが多量に投与されていることには気づかず、患者の訴えについて、医師の診察が行われないまま投与が継続された」
[t] 2019-11-22 08:35:35
「造影 CT 検査において、検査時刻までに腎保護のために必要とされる生理食塩水を点滴する時間がなく、外来患者用に設定された代替の対応(炭酸水素ナトリウム投与)を選択し、誤って処方」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:39:02
「看護師は、担当医からメイロン投与の指示を受けた際に、「造影 CT 検査時は生理食塩水が処方されるがメイロンが処方されていること、投与速度もいつもより速いこと、全量点滴するのか」を確認し、担当医は「指示通り投与してください」と回答した」
[t] 2019-11-22 08:39:03
「看護師は、造影剤によるアレルギーではないかと考え、病棟当番医に電話で相談した(担当医は手術中であった)。病棟当番医は、この患者さんには過去にも同様の症状があったことを電子カルテの記録で把握し、注意深く観察するよう指示した(メイロン投与中であるという情報は伝わっていなかった)」
[t] 2019-11-22 08:39:03
「造影検査後は、本来であれば1時間で炭酸水素ナトリウムの投与を終了すべきであったが、担当医の指示が「全量投与する」(上記)と誤っていたことから、造影検査後3時間にわたりメイロン投与が続行された」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:23
「患者さんは「おかしいので医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師は「様子観察の指示がでていて、先生も知っています」と説明した」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|2019年(一覧)|病院からのお知らせ|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:23
「心電図モニタの警報が鳴り、看護師は患者さんが病棟内のトイレで倒れているところを発見した。看護師は、診療科医師と救急科医師をコールし、駆けつけた医師が心停止と判断、蘇生のための心臓マッサージ等、一連の救命措置を開始した」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について
[t] 2019-11-22 08:44:23
知っていないと理解できないマニュアルなのでは。

「腎機能障害患者における造影 CT 検査体制に関するマニュアルはあったものの、その内容が十分に定着できていなかった」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医は、重曹とはメイロンのことであると考え、「メイロンでいいのですか」と放射線科医師に尋ねた」
「 放射線科医師は、「自分がオーダーすることがないので電子カルテ上でどのように表示されるのかは分からないが、重曹がメイロンという名前であれば、メイロンでよいです」と返答した」
[t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医は、処方する際に造影剤腎症予防の輸液セットメニューからのオーダー方法を知らず、薬剤名を直接入力し「メイロ」と 3 文字検索したところ、候補薬剤として示されたバッグ製剤は 250mL のものしかなかった」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
「担当医が「1000mL ですか」と尋ね、放射線科医師は「1000mL です」と回答した」
「 担当医はメイロン静注 8.4%バッグ(250mL)(濃度誤り)が4バッグ(合計 1000mL)(過量)必要であると誤解し、処方した」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:44:24
「メイロンは商品名である。一般名とは薬の主成分のことである。医薬品には先発品と後発品があるが、後発品を製造販売する際には、一般的名称を商品名とすることになっている」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|病院からのお知らせ|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:45:46
「1.26%の炭酸水素ナトリウムは 1 社からしか販売されていない。先発品である 8.4%メイロン 250mL については、代替となる後発品が存在しない」

炭酸水素ナトリウム誤投与による急変死亡について|2019年(一覧)|病院からのお知らせ|京都大学医学部附属病院 https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/info/20191119.html
[t] 2019-11-22 08:45:47
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